ANKIETA ALKOHOLOWA

ANKIETA

 

 

Poniższa ankieta kierowana jest do osób pełnoletnich (od 18 roku życia) bez względu na płeć, którzy zauważyli u siebie niepokojące stany popadania w uzależnienie od  alkoholu. Ankieta jest zupełnie anonimowa  a wynik jej będzie znany wyłącznie wypełniającemu respondentowi. Pracę przygotował Jarosław Jabłoński student I roku Resocjalizacji Wyższej Szkoły Humanistyczno Ekonomicznej w Brzegu w celu zbadania chętnych respondentów co pozwoli mu na zaliczenie przedmiotu Metod Oddziaływań Profilaktycznych. Uprzejmie prosi się o szczere wypełnienie ankiety co pozwoli państwu na samookreślenie  swojego stanu psychofizycznego i ewentualnego szukania pomocy w celu uporania się z uzależnieniem alkoholowym.

1. Czy kiedykolwiek osoby z bliskiego otoczenia mówiły, że pijesz zbyt dużo albo zbyt  

    często?

 

      Tak

 

      Nie

 

      Nie często


  
2. Czy kiedykolwiek były w Twoim życiu takie okresy, kiedy rozważałaś/eś potrzebę ograniczenia swojego picia?

  

     Tak rozważałem

 

      Nie

 

      Piję mało
  

3. Czy zdarzyło Ci się kiedykolwiek, że odczuwałaś/eś wyrzuty sumienia, poczucie winy albo wstyd z powodu swojego picia, jego następstw czy swoich zachowań po wypiciu    

     alkoholu?

 

      Tak, zdarza mi się to

 

      Nie

 

      Zawsze
  

 

4. Czy zdarzyło Ci się kiedykolwiek, że rano po przebudzeniu, jedną z pierwszych  czynność i było wypicie alkoholu (także piwa) dla "uspokojenia nerwów" albo w cel zlikwidowania "kaca"?

 

      Tak

 

      Nie

 

      Zawsze to robię to pozwala mi normalnie funkcjonować
  

5. Czy zdarzyło Ci się kiedykolwiek chować alkohol przed innymi albo pić po kryjomu?

     Tak

 

     Nie

 

  6. Czy odczuwałaś/eś kiedykolwiek potrzebę wypicia, a czasami nawet poczucie  przymusu picia lub tzw. "głód" alkoholu (występujące zarówno w okresie  

    utrzymywania  abstynencji jak i podczas picia)?

 

    Tak

 

    Nie

 

    Czasami mam takie poczucie

 

7. Czy nasunęła Ci się kiedykolwiek myśl, że ostatnio miewasz trudności w  kontrolowaniu swojego picia (np. czasami wypijasz więcej alkoholu niż planowałaś/eś, pijesz częściej niż planowałaś/eś, miewasz trudność w przerwaniu rozpoczętego picia, a czasami jest Ci trudno odmówić sobie wypicia alkoholu)?

 

     Tak

 

     Nie

 

    Czasami

 

 

8. Czy kiedykolwiek piłaś/eś alkohol w celu poprawienia złego samopoczucia po "przepiciu" (wypijałaś/eś tzw. "klina" )?

 

    Tak

 

    Nie

 

    Zdarza mi się to rzadko

 

9. Czy kiedykolwiek zaobserwowałaś/eś obecność bardzo przykrych dolegliwości  fizycznych i/lub bardzo złego samopoczucia psychicznego, przy próbach przerwania picia lub następnego dnia po "przepiciu" (np. niektóre spośród takich objawów jak: silne osłabienie, nudności, wymioty, biegunki, nadmierna potliwość, drżenie rąk lub/i całego ciała, drażliwość, niepokój, lęki, niemożność zaśnięcia, przerywany sen z koszmarami itp.)?

 

     Zawsze mam takie dolegliwości

 

     Nie

 

     Zdarza się to rzadko

 

10. Czy obecnie reagujesz na alkohol inaczej niż kiedyś (masz na przykład "mocniejszą" lub "słabszą" głowę)?

 

   Zdecydowanie mocniejszą

 

   Słabszą

 

   Nie zauważam różnicy

 

  11. Czy w ostatnim okresie Twoje kontakty z alkoholem nie ograniczają się najczęściej do dwóch możliwości (albo całkowita, wielomiesięczna czy nawet wieloletnia abstynencja, albo parodniowe czy wielodniowe picie alkoholu czyli tzw. "ciąg", który wcale nie musi wiązać się z upijaniem się i opuszczaniem pracy);

 

  Zdarza mi się pić kilka dni

 

  Mogę nie pić długi czas

 

  Nie mam z tym problemu

 

 

12. Czy przypadkiem nie zrezygnowałaś/eś, na rzecz picia, z niektórych przyjemności i  zainteresowań (np. masz mniej czasu dla rodziny, na swoje hobby, natomiast coraz  więcej czasu zajmuje Ci "odzyskiwanie formy" po piciu czy też odrabianie zaległości powstałych podczas picia, zdobywanie pieniędzy na picie, poszukiwanie okazji do wypicia czy też samo picie), a może zmieniłeś pracę, albo wykonywany zawód w związku z piciem?

 

    Tak

 

    Nie

 

  13. Czy zdarzało Ci się pić alkohol wbrew zaleceniom lekarza, pomimo kłopotów finansowych czy też problemów rodzinnych, zawodowych, prawnych itp.,        o których wiadomo, że mogły mieć związek z piciem alkoholu?

 

    Tak

 

    Nie

 

   Czas